El avance tecnológico en la rama del ultrasonido diagnóstico hace que esta técnica, de bajo costo y rápida de realizar, pueda compararse y competir actualmente con otras técnicas de alto costo, que muchas veces no están al alcance de los pacientes.
El ultrasonido tridimensional (US-3D), una de las últimas modalidades del ultrasonido, muy conocido y empleado en el diagnóstico obstétrico, a nuestro modo de ver, tiene un extraordinario valor en otras esferas diagnósticas, aportando datos de gran interés que pueden compararse con otros métodos más sofisticados como lo son la tomografía axial computadorizada (TAC) y la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE).
En nuestro medio, empleamos el US-3D en el diagnóstico no obstétrico desde hace 4 años, y hemos podido comparar nuestros resultados con los hallazgos de la TAC y la CPRE en un gran número de nuestros pacientes con patología de la vesícula y las vías biliares.
Todos los casos presentados en esta serie fueron estudiados con un equipo de ultrasonido Voluson 530D (Medison, Seoul, South Korea, ahora comercializada en las Américas por GE Medical Systems de Waukesha, WI) y explorados con un transductor abdominal volumétrico de 3,5 MHz. Utilizamos diferentes técnicas y dependiendo de la patología encontrada para hacer resaltar más claramente las alteraciones detectadas.
Se revisan los aspectos ultrasonográficos de la patología de la vesícula y de las vías biliares demostrados con la exploración volumétrica y se comparan en algunos casos con otros métodos de diagnóstico por imagen tradicionales.
I Parte: vesícula
Adenomiomatosis vesicular
Se trata de un hombre de 54 años de edad, enviado al departamento de ultrasonido por síntomas digestivos y dolor en hipocondrio derecho, de varios meses de evolución.
En el examen con ultrasonido convencional 2D, existió la duda al estudiar la vesícula en relación con una imagen ecogénica que no parecía emitir sombra acústica, localizada en el fondo de este órgano, planteándose el diagnóstico diferencial clásico entre una lesión polipoidea no pediculada y un cálculo poco ecogénico.
Seguidamente se realizó un rastreo volumétrico con técnica de superficie, comprobándose engrosamiento localizado de toda la pared de la vesícula que esta en contacto con el hígado, así como una masa ecogénica de base de implantación ancha adosada a la misma a nivel del fondo, lo que confirma el diagnóstico de masa intravesicular.
Este paciente fue operado y el diagnóstico anatomopatológico fue de una adenomiomatosis vesicular.
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| Figura 1. Estudio de reconstrucción volumétrica de la vesícula, empleando técnica de superficie. Se hace evidente el engrosamiento de la pared vesicular y la existencia de una lesión polipoidea en el fondo (flechas). Todos imágenes cortesía de Dres. O. Valls Pérez y M. E. Parilla Delgado. |
Litiasis y tumor vesicular
Mujer de 70 años, con historia de trastornos digestivos de larga fecha, dolor en hipocondrio derecho y actualmente masa palpable a éste nivel, por lo que es remitida al departamento de ultrasonido para su exploración.
Se realizó rastreo abdominal donde se observa la existencia de litiasis hacia el cuello de la vesícula y una masa sólida de aspecto tumoral en la parte media de la misma de 3 cm. de diámetro.
Esta paciente fue operada con la sospecha de litiasis y tumor vesicular, confirmándose en el estudio anatomopatológico el cálculo y un adenocarcinoma.
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| Figura 2. Imagen de reconstrucción volumétrica de la vesícula, obtenida con técnica de superficie, donde se observa claramente la masa tumoral en la porción media, sin signos de infiltración de la pared y el cálculo hacia la región del cuello. Nótese lo fino y regular del resto de las paredes de la vesícula |
Colecistitis con abceso perivesicular
Se trata de un hombre de 69 años, con historia de ser portador de litiasis vesicular, que hace una semana comienza con cuadro febril de causa desconocida y dolor en el hipocondrio derecho.
Se realiza estudio con ultrasonido del abdomen observándose la vesícula distendida con microlitiasis en su interior, bilis espesa y pared mal definida en su región interna, donde se observa una colección líquida de material espeso y contornos mal definidos en el lecho hepático cercano.
Este paciente fue operado de urgencia, confirmándose el diagnóstico de colecistitis perforada con absceso perivesicular.
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| Figura 3. Imagen de reconstrucción volumétrica de la vesícula, obtenida con técnica de superficie, donde se observa claramente la vesícula distendida con microlitiasis y bilis espesa en su interior, pared mal definida en su región interna y la colección líquida con material espeso y contornos mal definidos en el lecho hepático cercano. |
Colecistitis enfisematosa
Hombre de 64 años con el antecedente de ser diabético, que acude al cuerpo de guardia del hospital por presentar dolor en el hipocondrio derecho. Al examen físico se le detecta aumento de volumen de la región con vesícula palpable y muy dolorosa.
Fue enviado al departamento de ultrasonido para estudio de la región vesicular donde se constata que la vesícula era de tamaño prácticamente normal, sin cálculos y con paredes muy mal definidas.
También se observo una colección perivesicular de mayor tamaño con material espeso y aire en su interior, así como líquido subhepático e interasas.
Se emitió el diagnóstico de colecistitis enfisematosa que fue confirmado en el acto quirúrgico. El paciente evolucionó satisfactoriamente hasta que fue dado de alta una semana después.
Figura 4a (por arriba). Imagen de reconstrucción volumétrica de la vesícula, obtenida con técnica de superficie, donde se observa la vesícula y la colección perivesicular con aire en su interior.
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| Figura 4. Imagen de reconstrucción volumétrica de la vesícula, obtenida con técnica de superficie y el uso de MediCut para "disecar" y resaltar la zona patológica. Se observa la vesícula y la colección perivesicular con aire en su interior. |
II Parte: Vías biliares
Enfermedad de Caroli
Se trata de una mujer de 35 años de edad, con historia de cuadros de ictericia de repetición que han sido interpretados como hepatitis viral. En las últimas crisis, el cuadro se acompaña de fiebre y toma del estado general.
En el estudio con ultrasonido abdominal, se comprobó la existencia de múltiples cálculos intrahepáticos, localizados en las vías biliares, las que presentaban dilatación segmentaria que alternaban con zonas de estenosis.
Se planteó el diagnóstico de Enfermedad de Caroli, lo que fue demostrado por Colangiografía retrógrada endoscópica y biopsia hepática.
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| Figura 5. Reconstrucción volumétrica con técnica combinada de superficie y transparencia máxima, donde se observan múltiples imágenes de cálculos de muy pequeño tamaño en el interior de las vías biliares intrahepáticas dilatadas, que le dan al hígado un aspecto arenoso. |
Colangitis supurada
Se trata de un hombre de 35 años, con antecedente de alcoholismo, que acude al hospital por un cuadro de ictericia, fiebre, dolor en epigastrio y toma del estado general.
En el estudio con ultrasonido 3D, se comprueba la existencia de dilatación e irregularidad de las vías biliares intrahepáticas, las que mostraban un contenido espeso en su interior, alteración del parénquima hepático y aumento difuso del páncreas.
En el estudio planar se puso en evidencia la existencia de abscesos hepáticos múltiples muy superficiales, expresión de una colangitis supurada en el curso de una pancreatitis crónica alcohólica agudizada.
El diagnóstico Ultrasonográfico se confirmó por determinaciones de laboratorio y por Colangiografía retrógrada endoscópica.
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| Figura 6a. Imagen de reconstrucción volumétrica con técnica de superficie, donde se puede observar con claridad todo el árbol biliar intrahepático dilatado e irregularidad de su contorno con material espeso en su interior. |
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| Figura 6b. Imagen de reconstrucción volumétrica del hígado con técnica de superficie, donde se observa una de las imágenes de absceso superficial que presentaba este paciente. |
III Parte
Colangiosonografía 3D
El estudio de las vías biliares mediante el ultrasonido es de un valor incalculable cuando nos enfrentamos a un Síndrome Ictérico, al poder definir de manera rápida si el origen del mismo es obstructivo o no.
El ultrasonido 2D, hasta ahora nos aportaba imágenes que aunque ofrecían al explorador datos suficientes para el diagnóstico, las imágenes que se obtenían solo podían ser interpretadas por un medico debidamente entrenado en esta técnica.
Con el US-3D se puede obtener imágenes mediante la reconstrucción volumétrica de las mismas, y se puede comparar los resultados con métodos de imagen invasivos (colangiografía percutánea, colangiografía retrógrada endoscópica, etc.) en las que las vías biliares se opacifican mediante medios de contraste.
Con ésta técnica, además de la visualización de las vías biliares, también se puede lograr su "opacificación " mediante la técnica de superficie con gama invertida y el uso del MediCut, pudiéndose comparar con los métodos contrastados antes mencionados.
El US 3D, además, amplía el campo de visión y no solo se obtiene la visualización de las vías biliares, sino también la causa de la obstrucción y la participación de otros órganos.
Todos los casos que a continuación se presentan, fueron estudiados con esta técnica, (técnica de superficie con gama invertida y uso del MediCut). También se presentan estudios de imagen tradicionales que sirvieron de confirmación o ayuda diagnóstica.
Amputación de la vía biliar principal por tumor (adenocarcinoma) en la cabeza del pancreas
Se trata de una mujer de 60 años de edad, con antecedentes de salud, que desde un mes atrás comienza con cuadro de ictericia que ha ido aumentando paulatinamente, acompañado de prurito y síndrome general. Es remitida al departamento de ultrasonido para rastreo abdominal y determinar la causa de su cuadro ictérico.
Se exploración detecta un tumor en la cabeza del páncreas y se realiza la reconstrucción volumétrica con técnica de superficie, inversión de Gama y disección electrónica de la imagen.
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| Figura 7a. Imagen de reconstrucción volumétrica con la técnica de superficie, Gama invertida y Medicut, donde se observan claramente la dilatación de la vía biliares intrahepáticas, la vesícula y la detención brusca del colédoco por infiltración secundaria del tumor de la cabeza del páncreas. |
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| Figura 7b. Estudio baritado del estomago y duodeno, donde se confirma el ensanchamiento del marco duodenal, con rectificación de los pliegues mucosos por el crecimiento tumoral de la cabeza del páncreas. |
Amputación de la vía biliar principal y del conducto pancreático por tumor de cabeza del páncreas (adenocarcinoma); comparación del US-3D con la CPRE
Se trata de un hombre de 50 años de edad con cuadro de ictericia de 15 días de evolución y toma del estado general.
Es ingresado para estudio y valoración de tratamiento, enviándose al departamento de ultrasonido para rastreo abdominal y definir la posible etiología del síndrome.
En el estudio realizado se pudo comprobar dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas con amputación distal del colédoco, tumor en la cabeza del páncreas y dilatación del conducto pancreático.
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| Se muestran las imágenes de reconstrucción volumétrica con técnica de ultrasonido 3D (Fig. 8a, arriba) y se compara con la colangiografía retrógrada endoscópica (Fig. 8b, abajo) realizada a este paciente. Nótese la similitud de información que ambos métodos aportan para el diagnóstico; tumor en la cabeza del páncreas, dilatación de las vías biliares y del conducto pancreático. |
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Por Dr. María Parilla Delgado y Dr. Orlando Valls Pérez
Colaboradores con AuntMinnie.com
5 de mayo, 2003
Dr. María Parilla Delgado, Profesor Asistente de Radiología; y Dr. Orlando Valls Pérez, Profesor Titular de Radiología, son del departamento de imagenología del Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.
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