Por Eric Barnes
CANCÚN, MÉXICO – Ya sea para bien o para mal, la secuela crítica de dos artículos del New York Times en julio ha atraído mucha atención al tema de la mamografía. Durante estos últimos meses, la controversia ha oscurecido el procedimiento como un mal diagnóstico, mientras que el público ha sido presentado con puntos de vista totalmente divergentes sobre lo que puede y no puede hacer una mamografía.
En resumen, es el momento oportuno para hacer un recorrido guiado de las lesiones descubiertas por la mamografía. Durante el Congreso Internacional de Radiología de 2002, el guía fue Dr. Edward Sickles, jefe de la sección de mamografia de la Universidad de California, San Francisco.
Para las lesiones palpables, las lesiones diminutas, y aquellas entre los dos tamaños, el diagnóstico del cáncer de mama casi siempre comienza por el descubrimiento de una masa en la mammografía, dijo Sickles en una presentación el martes. Tal vez más a propósito de la mamografía, una masa es una lesión de tres dimensiones visible en dos proyecciones mamográficas diferentes, añadió. Las estructuras pueden ser redondeadas o ovoideas, en general con contornos exteriores convexos, y más densos en el centro que en la periferia, pero la masa es donde comienza todo.
"Es extremadamente importante que el radiólogo que interpreta las mamografías sepa cuáles son las características mamográficas del cáncer de mama cuando se presentan como masas," dijo Sickles. La pregunta clave, por supuesto, es si la masa es benigna o maligna. "En un mundo ideal, podríamos separar todas las masas malignas de las benignas, y podríamos simplemente hacer un diagnóstico radiológico e ir a tratamiento," dijo. "Desafortunadamente, la mamografía no es tan precisa. Es bastante sensible a la identificación de lesiones sospechosas de ser malignas, pero no es muy precisa en identificar cuáles de las lesiones son absolutamente benignas."
Por lo tanto, la meta de la presentación era la de señalar las pocas veces en las que una masa es casi definitivamente benigna, las pocas instancias en que es casi definitivamente maligna, y la zona más común "sospechosa," para la que resultan necesarias modalidades diagnósticas y radiográficas adicionales para diagnosticar.
El tamaño no importa
Se habla mucho del tamaño de una masa, pero no tiene valor alguno en predecir si una masa es benigna o maligna, dijo Sickles. El tamaño sí afecta el manejo clínico de la masa, porque cuanto más grande se haga la masa, más probable resultará hallarla durante una examinación, y por lo tanto frecuentemente acaban realizándose biopsias. Pero la decisión de realizar una biopsia no tiene nada que ver con las características mamográficas, sino con la forma de hallar la masa, dijo Sickles.
La ubicación no lo es todo
En cuanto a la ubicación de la masa, el 15% de cánceres de mama se encuentran en el cuadrante superior interior, el 45% en el cuadrante superior exterior, el 10% en el cuadrante inferior exterior y el 5% en el cuadrante inferior interno, con el restante 25% de cánceres siendo hallados en un área circular justo en el centro de los cuatro cuadrantes, dijo.
Pero lo curioso es que la distribución de lesiones benignas es precisamente la misma en las cinco áreas. Por lo tanto, la ubicación "no ayuda a determinar si una masa es benigna o maligna," dijo Sickles. Eso es, menos las excepciones.
"Si puedes demostrar durante la radiografía que lo que parece una masa en una mamografía en realidad se encuentra dentro de la piel, y algunas lesiones dermatológicas son aparentes en las mamografías, entonces sabrás que no es cáncer de mama," dijo.
Esto se debe a que el cáncer de mama no se presenta en la superficie, sino a más profundidad en el parenquima, dijo Sickles. Cuando la distancia a la piel no está completamente clara, obtener otra imágen desde un ángulo tangencial a la masa, con un marcador metálico así como un balin en la piel, generalmente clarifica la situación.
"La mayoría de estas lesiones resultan ser quistes sebáceos, pero en realidad no importa lo que sean. Son benignas, y si no hay ningún síntoma, no hay que hacer nada," dijo.
La grasa es buena…
Las masas pueden contener grasa, que aparece oscura en las mamografías, o tejido fibroglandular, que aparece blanco en las mamografías, o una combinación de ambos, conocidos como fibroadenomas o hamartomas. Como el cáncer de mama se presenta en el tejido fibroglandular, cualquier masa que contenga grasa, o una combinación de grasa y tejido fibroglandular, es benigna y no se necesita realizar una biopsia.
Las masas grasas dentro del tejido graso del pecho aparecen uniformemente oscuras, y por lo tanto son difíciles de distinguir. Es sólo al identificar la pseudocápsula fibrosa que rodea la masa que se pueden distinguir tales masas, dijo Sickles, pero en este caso tampoco importa porque la masa es benigna. Cuando una masa es palpable, a veces es necesaria una buena calidad de imagen, o técnicas como el empleo de tomas localizadas de compresión o magnificación, para ver la fina pseudocápsula, y así demostrar que la masa es benigna.
"En general, si tienes una sola masa que contiene grasa es un lipoma, y si tienes más de una, o incluso sólo una masa muy pequeña, lo más probable es que se trate de necrosis grasa," lo cual indica en general un trauma antecedente, según Sickles.
Un tercer tipo de masa que contiene grasa es un galactocele, que siempre indica una historia reciente de lactancia materna. Por lo tanto, las masas que continen grasa usualmente pueden ser distinguidas por su apariencia mamográfica, combinado con un simple historial médico. Los lipofibroadenomas o hamartomas contienen una mezcla de tejido fibroso y graso y adenomatoso.
Otro tipo de masa que contiene grasa es el nódulo linfático intramamario. Son tan comunes que son visibles por mamografía en aproximadamente el 10% - 15% de mujeres. Típicamente se ven en la mitad exterior del cuadrante superior exterior. Cuanto más cerca de la axila, más grandes crecen, y es más probable que sean palpables.
Mamográficamente, tales masas tienen márgenes circunscritos, tienen forma ovalada, adyacentes a un vaso sanguíneo. Generalmente, el reemplazo de grasa de la región hilar del nódulo ha de ser tambien visible a la periferia de la masa, dijo Sickles.
…y la compresión también
En cuanto a masas del mismo tamaño, los cánceres de mama suelen aparecer más blancos en una mamografía que sus homólogos benignos. El fenómeno no tiene nada que ver con la relativa atenuación lineal de los dos tipos de masa, sino que es un artefacto que resulta de la compresión de grosor uniforme. Las masas benignas suelen aplanarse, mientras que los cánceres de mama, que suelen tener una reacción desmoplástica a la compresión, suelen resistir la compresión y permanecen más gruesos, y más blancos, en la mamografía. Sin pasarse, la compresión energética del pecho es necesaria durante la mamografía para utilizar la opacidad como un factor determinante de malignidad.
La forma y el margen
Las distincciones más sutiles en la mamografía están relacionadas con la forma y el margen, dijo Sickles. Por lo tanto, en un esfuerzo por nivelar los partes médicos sobre la mamografía a un mismo plano de juego, lingüísticamente hablando, las definiciones de forma y margen BI-RADS fueron creados en los Estados Unidos, y cada vez más están siendo aceptados mundialmente.
"Redondo es como un círculo, óvalo tiene la forma de un elipse, lobular es básicamente un óvalo con algunas suaves ondulaciones por el contorno, irregular es cualquier cosa que no sea una de las primeras tres" dijo Sickles. Las primeras tres sugieren con fuerza que la lesión es benigna, mientras que la cuarta presenta la sospecha de malignidad.
"Los márgenes pueden ser circunscritos, lo cual significa bien definidos, pueden ser microlobulados, lo cual significa que tienen ondulaciones muy pequeñas a lo largo del contorno," como hacerle una radiografía a una mora, dijo. "Inespecíficas" significa que algunos márgenes de la masa se encuentran inmediatamente adyacentes a un tejido fibroglandular tan denso, o isodenso, como la misma masa, creando una silueta que hace inespecífica parte de la masa. Se pueden usar técnicas radiográficas, ángulos, y niveles de compresión diferentes para "volver específicas" las inespecíficaciones, y, también, para volver definidos los márgenes no definidos.
"'No definidos' ... sugiere que no estás viendo los márgenes de la masa porque se encuentran adyacentes al tejido graso, y que los márgenes son intrínsicamente de poca definición," dijo Sickles. "Esto sugiere que puede haber algo de infiltración de los márgenes de la masa a la grasa que la rodea, y por lo tanto (existe) la sospecha de malignidad."
La masas espiculadas se caracterizan por finas líneas blancas que irradian desde los bordes, una característica que también sugiere la sospecha de malignidad. Sin embargo, en general, las líneas blancas indican una reacción desmoplástica alrededor de la masa, y las líneas blancas demuestran fibrosis.
Entre las formas, las circunscritas sugieren benignidad, mientras que las espiculadas, no definidas y microlobuladas son todas sospechosas. Las "inespecíficas" sugieren que se necesita más información para calificar la masa, dijo Sickles.
Desafortunadamente, muchas masas confunden las simples definiciones. Una masa puede tener tanto márgenes circunscritos como inespecíficos, o márgenes tanto lobulares como irregulares. ¿Qué ha de hacerse con tales señales mixtas?
"Se actua sobre la base del hallazgo radiológico más sospechoso," dijo.
Pero la simplicidad es difícil de aprehender. Cuando los márgenes aparecen inespecíficos, pero en su mayoria son circunscritos, el radiólogo asume un diagnóstico preliminar que lo más probable es que la lesión sea benigna, dijo Sickles. En tales casos, se puede hacer una ecografía para confirmar los márgenes circunscritos, o para detectar contornos angulosos sugerentes de malignidad. Este último se ha de seguir con una biopsia. Los márgenes circunscritos cofirmados por ecografia se pueden simplemente seguir y observar en cuanto a su estabilidad.
"¿Cómo se identifica una masa? Se comienza por identificar las típicamente benignas. Si podemos demostrar que una masa se encuentra en la piel, es benigna. Si podemos demostrar que una masa contiene grasa, es benigna," dijo Sickles. "Si la masa tiene características que sugieren que es benigna, llevamos a cabo una ecografía. Y si la ecografia demuestra que es un quiste, la masa es benigna. Hasta aquí podemos llegar con la radiografía."
Es resto de las masas o son sospechosas, o tienen tanta probabilidad de ser benignas que resultan necesarias alternativas de seguimiento más complicadas, dijo Sickles. Esta decisión depende de las características de la masa, tanto actualmente, como comparadas con previas radiografías si es posible.
Por Eric Barnes
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